FORMULIR FASILITASI SARANA DAN PRASARANA TERA/TERA ULANG

           Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Muhammad Ariadi, S.Sos.
No. Telepon : 085397778474
Jabatan : Pengawas UPPKB Walenrang
Instansi/Perusahaan : UPPKB Walenrang
Alamat Kantor : Kecamatan Walenrang Kabupaten Luwu

           Bermaksud meminta fasilitasi sarana dan prasarana tera/tera ulang dengan rincian:
No Jenis Alat Jumlah Alat Tipe/No.Seri
1 Anak Timbangan (Bidur) 250 -

Untuk tanggal 07-11-2024 s.d serta saya bersedia untuk menjaga sarana dan prasarana tera/tera ulang tersebut dengan baik selama masa fasilitasi, serta sanggup melakukan perbaikan bila terjadi kerusakan dan penggantian bila terjadi kehilangan.


Mengetahui,





Darmayanty Lice Chandra
Kepala Subbag Tata Usaha
Gowa, .................


Materai 10.000



Muhammad Ariadi, S.Sos.
Pengawas UPPKB Walenrang














F-BSML-R.IV-66-01