No	Jenis Alat	Jumlah Alat	Tipe/No.Seri
1	Anak Timbangan (Bidur)	250	-

Diserahkan oleh (BSML Reg. IV)
1. Petugas Peneraan	Diterima oleh
..............
2. Petugas BMN
...............	............... No. Telepon

---

(Catatan: bagian ini diisi pada saat pengembalia alat)

Pada hari ini ………………. tanggal ………………………………. bulan ……………………. tahun …………… dalam rangka fasilitasi sarana dan prasarana tera/tera ulang telah diterima kembali barang tersebut di atas.

Diserahkan Oleh: ................... No. Telepon ...............

Diterima Oleh (BSML Regional IV) 1. Petugas Peneraan .................. 2. Petugas BMN .......................